薬剤師から見る脂質異常症の真実

　昨今、コレステロール値について

薬局の窓口では、毎日こんな切実なご相談をいただきます。

とか

とか

→オンライン診断、オンライン服薬指導に切り替える
といった事例は我々薬剤師経験ないでしょうか

昨今の医師の話としては

といった状況が多く見受けられ、LDLコレステロール値が低いほど血管への負担、老後の心疾患リスクが低減できる！といった意見を多く見受けることができるためとりあえずLDL値がそんなに高くなくてもスタチン系薬剤の処方が受けている患者様方は多くいる

実際に服薬されている方もこの記事に目を通される方は多いかと存じます

まず、コレステロールの基準値について
コレステロールの正常値、平均値、目標値、よくわかる年齢別一覧表
LDLコレステロール（悪玉）の基準値と意味｜なぜ数値が高いと血管が危ないのか | 内科総合クリニック人形町
LDL（悪玉コレステロール値）
HDL（善玉コレステロール値）
TGL（中性脂肪）
という呼び方がされ
①LDL

LDL-C値　　AHA/ACC分類（mg/dL）　　　　　臨床的な意味　
<　70　　　　至適（ハイリスク者の目標値）ASCVD既往者はここを目指す
70〜99　　　至適　　　　　　　　　　　　一般的に望ましい範囲
100〜129　　やや高め（near optimal）　　　他リスク因子と合わせて評価130〜159　　境界域高値　　　　　　　　　生活習慣改善を検討
160〜189　　高値　　　　　　　　　　　　治療介入を検討
≧190　　　　非常に高値　　　　　　　　家族性高コレステロール血症？

LDLコレステロールが高い原因

LDLコレステロールが高くなる原因には、生活習慣と遺伝的要因があります。

生活習慣
飽和脂肪酸やコレステロールの摂りすぎ、運動不足、肥満、喫煙などが影響します。

家族性高コレステロール血症
遺伝的にLDL受容体の働きが低下しており、若年でも著しくLDLコレステロールが高値となる疾患です。早期から動脈硬化が進行するため、積極的な治療が必要です。

②HDLコレステロールの基準値

低値：40mg/dL未満（男女とも）
正常：40mg/dL以上
高値：80mg/dL以上
HDLコレステロールが低い原因

HDLコレステロールが低くなる原因として、以下が

運動不足
有酸素運動を定期的に行うことで、HDLコレステロールが増加する

肥満、特に内臓脂肪型肥満
内臓脂肪が蓄積すると、HDLコレステロールが低下しやすくなる

喫煙
喫煙はHDLコレステロールを低下させ、動脈硬化を促進させる。

高トリグリセライド血症
中性脂肪が高いと、HDLコレステロールが低くなる傾向がある

糖尿病
血糖コントロールが不良だと、HDLコレステロールが低下

③TGL（中性脂肪）の基準値

正常：150mg/dL未満
境界域高値：150～199mg/dL
高値：200～499mg/dL
著高値：500mg/dL以上
中性脂肪が高い原因

食べすぎ、飲みすぎ
特に糖質や脂質の過剰摂取、アルコールの飲みすぎ

肥満
内臓脂肪が蓄積すると、中性脂肪が高くなりやすい

運動不足
運動によって中性脂肪はエネルギーとして消費されるため、運動不足では蓄積

糖尿病
血糖コントロールが不良だと、中性脂肪が高くなる

遺伝
家族性高トリグリセライド血症など、遺伝的に中性脂肪が高くなる体質

中性脂肪が高いリスク

中性脂肪が高いと、動脈硬化のリスクが高まります。また、中性脂肪が非常に高い（500mg/dL以上）場合は、急性膵炎を発症するリスクがあり、緊急の治療が必要

さらに、中性脂肪が高いと、小型高密度LDL（small dense LDL）という動脈硬化を起こしやすいタイプのLDLが増加することが知られている

④総コレステロールの基準値（LDL＋HDL＋（TGL/5)）

120～220mg/dl

昨今注目されてるのが

NONーHDLコレステロール値です

Non-HDLコレステロール = 総コレステロール – HDLコレステロール

んで基準値は

NON-HDLコレステロール値の健康診断における一般的な基準値

• 基準範囲（正常）： 90 ～ 149 mg/dL
• 軽度異常： 150 ～ 169 mg/dL
• 要医療・要精密検査： 170 mg/dL 以上

基本的には 150 mg/dL 未満であれば、健康診断の数値としては問題ないと判断されることが多いです。

理由： 悪玉（LDL）が多くても、それを回収してくれる善玉（HDL）がそれ以上にたくさんあれば、血管にコレステロールが溜まりにくいという「バランス論」に基づいているからです。

例えば、LDL 150 / HDL 80 = 1.87 となり、比率で見れば「良好（2.0以下）」に見えます。

但し

善玉（HDL）が多くても「質」が悪いケースがある

数年前からの研究で、「量はたくさんあるのに、回収能力が著しく低い、働かない善玉（機能不全HDL）」が存在することが分かってきました。この場合、計算上のLH比がキレイでも、実際には血管内の掃除が行われていないことになります。

LDLが高いと「小型化」して凶暴化する

血液中のLDLが高濃度になると、「スモールデンスLDL（超悪玉）」と呼ばれる、通常より小さくて酸化しやすい凶暴なLDLに変化しやすくなります。これは非常に血管の壁に染み込みやすく、HDLでも回収しにくいため、比率が良くても動脈硬化がどんどん進んでしまう原因になります。

LH比 ＝ あくまで「補助的なバランスの目安」

LDLの絶対値（またはNon-HDL） ＝ 動脈硬化を防ぐための「本命の指標」

と考える方が理にかなっているのです

VLDLはおおよそTGL/5で求められると言われており

TGLが１５０の人なら大体VLDLは３０くらいかなと予想されます

VLDLが高い（＝中性脂肪が高い）状態は、動脈硬化を静かに進行させる要因になります。

• 食べすぎ・飲みすぎ（特に糖質やアルコール）： 肝臓で中性脂肪が過剰に合成され、それを運ぶためにVLDLが大量に分泌されます。
• 運動不足・肥満： 全身でのエネルギー消費が追いつかないため、血液中にVLDLが渋滞を起こします。
• スモールデンスLDL（超悪玉）の量産： VLDLが血液中にたくさん存在すると、LDLが通常より小さくて酸化しやすい「凶暴なLDL（超悪玉）」に変化しやすくなり、血管を傷つけるリスクが跳ね上がります。

一旦要点としてまとめ

「コレステロールの薬は一生やめられない？」への回答

• 生活習慣（食事・運動）の改善で数値が大幅に下がれば、休薬・減量できるケースは多々ある！

「LH比（バランス）が良ければ、数値が高くても大丈夫？」の罠

• 比率が良くても、LDLやNon-HDLの絶対値が高いと血管壁への侵入は防げない！
• スモールデンスLDL（超悪玉）への変化リスクがある！

ではここから高脂血症の薬剤について

では薬において

主に「LDLコレステロール」を下げる薬

LDL（悪玉）の絶対値を下げ、動脈硬化のリスクを減らすための主軸となる薬剤です。

■ HMG-CoA還元酵素阻害薬（スタチン）

• 代表薬： アトルバスタチン（リピトール）、ロスバスタチン（クレストール）、ピタバスタチン（リバロ）など
• 特徴：
  • 肝臓でのコレステロール合成を抑え、血液中のLDLを強力に低下させます。
  • 動脈硬化の予防エビデンスが最も豊富で、治療の第一選択薬（ファーストチョイス）です。
  • 効果の強い「ストロングスタチン」と、マイルドな「スタンダードスタチン」に分かれます。
• 主な副作用： 横紋筋融解症（筋肉痛や脱力感）、肝機能値の変動

■ 小腸コレステロール輸送体阻害薬

• 代表薬： エゼチミブ（ゼチーア）
• 特徴：
  • 食事由来や胆汁由来のコレステロールが小腸から吸収されるのをブロックします。
  • スタチン単体で目標値に届かない場合、スタチンと併用してLDLをさらに引き下げる目的でよく使われます（配合剤の「アトーゼット」なども主流です）。

■ 陰イオン交換樹脂（レジン）

• 代表薬： コレスミド、クエストラン
• 特徴：
  • 腸内で胆汁酸（コレステロールの原料）を吸着して便中に排泄させ、肝臓にLDLを取り込ませることで血中濃度を下げます。
  • 全身に吸収されないため安全性が高い反面、便秘になりやすい、他の一部の薬の吸収を妨げる（服用時間をずらす必要がある）といった特徴があります。

■ PCSK9阻害薬（注射薬）

• 代表薬： エボロクマブ（レパサ）
• 特徴：
  • 肝臓のLDL受容体を分解してしまう「PCSK9」というタンパク質の働きを抑え、受容体を増やしてLDLを強力に回収させます。
  • 2週間に1回などの自己注射薬で、家族性高コレステロール血症や、既存の飲み薬でどうしても下がらない極めて高リスクな症例に使われます。

主に「中性脂肪（TG）」「VLDL」を下げる薬

前述の通り、中性脂肪やその運び屋であるVLDLが高いタイプ（またはHDLが低いタイプ）に特化したお薬です。

■ フィブラート系薬

• 代表薬： フェノフィブラート（リピディル）、ペマフィブラート（パルモディア）
• 特徴：
  • 肝臓での中性脂肪合成を抑え、血液中の中性脂肪（TG）を劇的に低下させるとともに、HDL（善玉）を増やす効果も高いです。
  • 最近は、肝臓への選択性が高く副作用のリスクを軽減したペマフィブラート（パルモディア）の処方が増えています。
• 注意点： スタチンと併用すると横紋筋融解症のリスクが上がるため、原則併用注意（特に腎機能が低下している患者への併用は禁忌）となります。

■ EPA・DHA製剤（オメガ3脂肪酸）

• 代表薬： イコサペント酸エチル（エパデール）、オメガ-3脂肪酸エチル（ロトリガ）
• 特徴：
  • 青魚の油の成分（不飽和脂肪酸）を精製したお薬です。
  • 肝臓から血液中へのVLDLの分泌を抑えることで、中性脂肪を低下させます。また、血小板凝集を抑えて血液をサラサラにする効果もあります。
• 主な副作用： 下痢、悪心、出血傾向（抗血小板作用によるもの

その他の薬剤（ニコチン酸系・MTP阻害薬など）

■ ニコチン酸誘導体

• 代表薬： トコフェロールニコチン酸エステル（ユベラN）など
• 特徴： 中性脂肪とコレステロールの両方をマイルドに下げ、末梢の血流を改善します。副作用として顔面潮紅（フラッシング）が出ることがあります。

■ MTP阻害薬

• 代表薬： ロミタピド（ジャクスタピッド）
• 特徴： 非常に稀な病気である「ホモ接合体家族性高コレステロール血症」にのみ使用される特殊な薬剤です。

まとめ（処方のトレンド）

現代の脂質異常症治療では、ただ数値を下げるだけでなく、「その患者の動脈硬化リスク（糖尿病・高血圧・既往歴）に合わせて、LDLやNon-HDLの絶対値をいかに安全に目標値まで下げるか」が重視されます。

そのため、まずは「スタチン」をベースとし、中性脂肪も高ければ「パルモディア」や「ロトリガ」、LDLが下がりきらなければ「ゼチーア」を追加・配合剤へ変更する、といった組み合わせの最適化が臨床における基本戦略となっています。

スタチン（コレステロール低下薬）の長期エビデンス

スタチンは「世界で最も研究された薬の一つ」と言われており、30年以上の追跡データがあります。最近ではオックスフォード大学を中心とした国際研究チーム（CTSU）が、過去の大規模ランダム化比較試験（RCT）を網羅した超大規模メタアナリシス（対象数万人規模）の結果を複数発表しています。

筋肉への影響（筋肉痛・横紋筋融解症）

• 研究結果： 「スタチンを飲むと筋肉が痛くなる」とよく言われますが、プラセボ（偽薬）群と比較した大規模データによると、真にスタチンの薬理作用が原因で筋肉症状が出るのは、服用1年目で約1%（100人に1人）未満、2年目以降の長期服用ではプラセボ群と差がない（ excess risk なし）ことが分かっています。
• 最も重篤な「横紋筋融解症（筋肉が急激に壊れて腎不全になる毒性）」の発症率は 0.1%未満 と極めて稀です。

血糖値の上昇と新規糖尿病の発症

• 研究結果： 長期服用における明確なリスクとして論文で立証されているのが、「わずかな血糖値の上昇と、それに伴う糖尿病発症リスク（年間約0.2%の頻度）」です。
• ただし、これは「もともと糖尿病の一歩手前（境界型）だった人」の発症時期が少し早まる程度のものであり、スタチンによる「心筋梗塞や脳卒中を防ぐメリット」のほうが遥かに大きい（10倍以上メリットが勝る）と結論づけられています。→血糖上昇見られてきたらエゼチミブに変えるというのは鉄板です

肝機能への影響

• 研究結果： 肝酵素（AST/ALT）の一時的な上昇が約0.1%〜1%に見られますが、そこから重篤な肝不全や致命的な肝疾患（肝毒性）に進行するリスクは 約0.001%（10万人に1人） と、ほぼ無視できるレベルであることが判明しています。→但し軽微なALT、ASTの上昇は服用患者さんに頻繁に見られます

認知機能・がんなどの都市伝説の否定

• 一時期「認知症になる」「がんのリスクがある」といった噂が流れましたが、米心臓協会（AHA）の科学声明や各種メタアナリシスにより、「スタチンの長期服用と、認知機能低下、がん、白内障、うつ病、勃起不全などとの因果関係はない」と完全に否定されています。

2. フィブラート系薬（中性脂肪低下薬）の長期エビデンス

フェノフィブラートやペマフィブラートなどのフィブラート系薬も、欧米や日本で10〜20年以上の長期安全性データ（FIELD試験やACCORD試験など）が蓄積されています。

肝臓・胆道系への影響（胆石リスク）

• 研究結果： フィブラート系は胆汁中へのコレステロール排泄を促す作用があるため、長期服用により胆石（および胆嚢炎）のリスクがわずかに上昇することが確認されています。
• また、長期使用の一部（数ヶ月〜数年以上の遅発性）で、稀に自己免疫性肝炎に似た慢性肝障害や肝線維化を起こす症例が報告されており、定期的な血液検査（AST/ALT）によるモニタリングの重要性が指摘されています。

腎機能への影響（クレアチニン値の上昇）

• 研究結果： フェノフィブラートなどの長期服用では、血中クレアチニン値が可逆的に上昇（腎機能の指標が一時的に悪化）することがよく知られています。これは実際に腎臓を物理的に破壊している（急性腎毒性）わけではなく、クレアチニンの代謝経路に薬が干渉しているためとされていますが、元から腎機能が悪い患者では慎重に経過を見る必要があります。

3. 最も注意すべき「毒性」：スタチン＋フィブラートの併用

これまでの論文や、FDA（米国食品医薬品局）の副作用報告データベース（FAERS）を用いたリアルワールドデータ解析でも一貫して警告されているのが、「スタチンとフィブラートを長期にわたり併用したときの筋肉毒性の跳ね上がり」です。

• リスク： 両者を併用すると、骨格筋細胞のミトコンドリア機能不全などが誘発されやすくなり、単剤のときよりも横紋筋融解症や重度な筋痛（マイオパチー）のリスクが有意に高まります。
• 臨床現場での対応： そのため、日本のガイドラインでも「原則併用注意」とされており、特に腎機能が低下している患者への併用は禁忌（パルモディアなど一部例外を除く）とされ、厳重な管理が行われています。

引用

・Lancetの認知症委員会（2020年・2024年報告）： 医学界で最も権威のある雑誌の一つ『The Lancet』の報告では、人生の各ステージにおける「認知症の修正可能なリスク要因」を挙げています。その中で、中年期の高LDLコレステロール血症（あるいは高総コレステロール）は、将来の認知症発症リスクを高める独立した要因の一つとして位置づけられるようになっています。

・スタチン服用者に関するメタアナリシス： 数十万人の高齢者を追跡した大規模な観察研究の統合解析（メタアナリシス）において、「スタチンを長期内服してLDLを適切にコントロールしていたグループは、飲んでいないグループに比べて、アルツハイマー病や全原因認知症の発症率が10〜20%ほど低かった」というデータが複数報告されています。

まとめ

「長期服用による副作用や毒性の噂」の真実

• ランダム化比較試験（RCT）や大規模メタアナリシス（オックスフォード大学などのデータ）を元に、わずかな糖尿病リスクの上昇などはあるが、心筋梗塞などを防ぐメリットが圧倒的に勝る

コレステロールを下げると認知症が減るって本当？

• 血管性認知症の予防効果と、近年アツいアルツハイマー病との関連（アミロイドβや血液脳関門の最新研究動向）から減少するとされるデータもあり

※あと最後に個人的に好きな薬、サプリメント

DHA/EPA製剤のロトリガ粒状カプセル

DHA/EPAサプリの諸々

服用するとLDLが高値になるデータがありますがこれはVLDLを代謝させる作用があり、それによってLDLが一時的に増えるだけ。というマスクされたデータ。実際にはLDLを長期的に見ると低下させると言われています。

また、これらには中性脂肪を抑え、血流を良くさせる魚の油由来の作用がありますが

昔から魚食べると頭が良くなる～♪

と歌われるように実はアルツハイマー型認知症の予防効果がある研究がなされています！

1. 予防に関する大規模な調査（疫学研究）

最も有名なのは、オランダで行われた「ロッテルダム研究」や、アメリカの「フラミンガム子孫研究」です。

• リスクが半分に： 週に2〜3回魚を食べる習慣がある人は、ほとんど食べない人に比べてアルツハイマー病の発症リスクが約40〜50%低いという結果が出ています。
• 血中濃度との相関： 血液中のDHA濃度が高い上位25%のグループは、下位のグループに比べてアルツハイマー病の発症率が有意に低いことが示されています。

2. 「脳のゴミ」を排出するメカニズム

アルツハイマー病の主な原因とされるのが、脳内に蓄積するタンパク質「アミロイドβ」です。DHAには、このゴミを掃除する以下の働きがあることが動物実験や細胞レベルで確認されています。

• 蓄積の抑制： アミロイドβが作られるのを抑え、さらに分解を促進する。
• 炎症の抑制： 脳内の神経炎症を抑え、神経細胞が壊れるのを防ぐ。

3. 実際の介入試験（臨床試験）

健康な人や、軽度認知障害（MCI）の人を対象にした試験では、ポジティブな結果が出ています。

• MIDAS試験： 認知機能が少し低下し始めた高齢者に24週間DHAを摂取させたところ、学習能力や記憶力が「7歳分若返った」という劇的な改善報告があります。
• 境界線： ただし、すでにアルツハイマー病を「発症」して脳の萎縮が進んでしまった段階では、DHAを大量に摂取しても症状の進行を止めるのは難しいという結果も並行して出ています。

治療は無理だけどやっぱ魚の油は色んな面で優れてますね！

これが高脂血症の治療、メカニズム、治療薬の紹介でした！